时间：2017-09-19
耳内镜概略
外科范畴的微创手术（minimally invasive surgery）是21世纪科学的展开趋势，是近年来展开的一种新的手术办法。在现代科学技能迅速展开的状况下，国内、外运用各种内镜及微创技能进行各类手术报导较多，改动了传统的手术途径，不只能完全铲除病灶，保存器官的正常结构和功用，并且手术时刻短，削减出血量，下降手术并发症的菌生率和某些病的复发率，促进患者早日康复，给患者带来福音。
跟着耳及耳神经显微手术技能和内镜技能及印象学技能的展开，使耳科疾病的确诊和医治日益精密而又精确。mer等（1967）首要选用内镜技能调查鼓室。野村（1982）选用“针状耳镜”进行了中耳内镜查看术。神崎仁（1983）首要指出了内镜在调查中耳腔有无胆脂瘤复发中的效果。1993年thomassin报导经外耳道的中耳内镜耳外科运用可预防残留胆脂瘤病变，残留发作率由48%下降到6%。
现在用于耳科的内镜有硬管内镜和纤维内镜，有侧视型和直视型，有常用的0°、30°、70°、90°，和不常用的5°、25°、55°、80°等不同视角。经不同的途径行内镜术，能清楚地调查到中耳各个结构，其间以30°的内镜供给视界较好，但如经外耳道途径调查后上鼓室及经乳突腔、鼓室途径调查后鼓室，则以90°内镜较合适，若经颅中窝途径，运用30°和90°内镜比0°内镜更有利于调查。
用于调查鼓室的窥镜有针状鼓室镜、母子型鼓室镜和纤维光学内镜。针状鼓室镜外径仅1.7mm可用于外耳道狭窄，用一般办法不能调查到鼓膜和鼓室的病例。
母子型鼓室镜，母镜管径6.8mm使用母镜可非常满足地调查到整个鼓膜的明晰图画，子镜管径2.7mm，包含30°、70°视角。子镜固定于母镜中，并可滚动视角，术者可调查到各个旮旯，一起，可使术者精确调查和操控进镜的深度。
一般硬管1.2mm外径，视角0°，外径1.9mm，视角30°和90°。跟着纤维光学技能的开展，超细纤维耳内镜，直径有0.55mm、0.8mm、1.0mm合适经咽鼓管解剖生理的需求。
耳内镜的特色：
1．耳内镜具有各种不同的直径、视角及长、短不同的硬管内镜和纤维内镜，耳内镜可衔接照相机和电视摄像体系，对中耳、耳神经血管等荫蔽又深在的腔隙和结构供给非常满足的露出，尤其是对显微镜下不能窥及的部位（如面神经隐窝、鼓室窦、咽鼓管骨段鼓室口、后鼓室窦等），均能视清依据病变状况，采纳具体措施。
2．耳内镜具有精密而又灵巧，光感亮堂，图画明晰，分辨力强，视界宽广，可随镜头不同视点折射，恣意聚集，运用方便、安全、实用，危害小等独到之处。
3．耳内镜可衔接照相机和电视摄像体系，可供临床材料的堆集，教育和科研运用。
近年来，耳内镜在耳科及耳神经外科的运用，日趋受到重视，并堆集了较为老练的经历。耳内镜技能已在必定程度上改动传统的观念和手术办法。耳内镜作为一种新的手法已成为耳显微外科、耳神经外科微创、功用手术的重要组成部分。鉴于鼻内镜已在临床广泛运用，有选用细长鼻内镜替代耳内镜用于中耳疾病的诊治及用于内听道、桥脑小脑三角手术获得较好效果。
耳内镜缺陷：①不利于双手一起操作，仅能一手持镜，一手操作，应规划内镜固定支架，可解放持镜手，有利于双手操作，医治更能够称心如意；②手术技巧需求通过特别练习，首要要把握耳及耳神经正常解剖及异常状况及其毗连联系，还要有中耳显微解剖常识，术中才干精确的辨识，要求熟练把握内镜操作技能及调查办法；③内镜手术另一缺乏之处，术中需求不断地铲除镜头血迹，才干坚持视界的明晰。
中耳内镜的临床运用
临床上中耳内镜，有三种途径：即经原已存在的鼓膜穿孔，或完好的鼓膜经鼓膜切开后进入，或经咽鼓管进入，各种调查途径的研讨，大大进步了临床确诊才干，防止了一些不必要的敞开手术。
归纳国内、外文献报导，现在中耳内镜主要用于以下疾病的确诊和医治。
1．排泄性中耳炎 耳内镜用于排泄性中耳炎，可直接调查鼓膜指引鼓膜穿刺，注地塞米松或α-糜蛋白酶或经鼓膜切开招引，或置管术。内镜经鼓膜切开进入鼓室，如已行鼓膜置管者，取出置管，内镜可经置管处行内镜查看，对了解排泄性中耳炎病程和病理状况非常有用。
2．缓慢化脓性中耳炎
（1）耳内镜运用使中耳疾病的确诊率，从惯例查看的92%，进步到100%，治愈率亦有显着上升。耳内镜下可进行冲刷、吸脓，取肉芽和胆脂瘤等医治及单纯鼓膜修补术。
（2）耳内镜经鼓膜松懈部穿孔，以负压招引出部分胆脂瘤，再以3%过氧化氢、0.5%甲硝唑液冲刷上鼓室，每周1~2次，直至耳内镜下见上鼓室无显着胆脂瘤堆积，这种部分冲刷可抵达干耳，可防止手术所带来听力危害。但如重复冲刷病灶不能完全铲除者，仍应手术。
（3）耳内镜或内镜辅佐下的中耳乳突手术：完壁式乳突手术（即保存外耳道后壁），术后能尽量使中耳、内耳的传音结构坚持正常，但是胆脂瘤残留率偏高，brown报导完壁式手术胆脂瘤的残留率和复发率皆为敞开式完全治愈术的6倍，thomassin报导在完壁式手术中运用内镜可使胆脂瘤残留率由48%下降到6%。
因为完壁式的鼓室乳突手术，保存了外耳道后壁，许多荫蔽部位的胆脂瘤在显微镜下无法铲除而导致重复发作，为了处理这个问题，许多作者在完壁式手术中运用耳内镜帮忙查看那些在显微镜下不能窥及的部位，以防止胆脂瘤残存和复发，获得很好效果。耳后堵截及耳内堵截剥离外耳道皮瓣及鼓膜向前翻开，完结乳突概括化，鼓窦及上鼓室病灶铲除，运用耳内镜从乳突腔及鼓室二个方向，查看中耳胆脂瘤的部位及向周围扩展的状况。先在显微镜下完全取除，再用内镜查看鼓窦、鼓室窦、后鼓室窦，面神经隐窝、镫骨底板、下鼓室、上鼓室前隐窝、耳咽管口及下鼓室等部位，对发现的胆脂瘤残留病灶完全铲除。依据具体状况，在显微镜下完结不同类型的鼓室成型术。调查鼓室窦及后鼓室窦、面神经隐窝可运用70°窥镜，用4mm直径0°镜调查前上鼓室空隙，可获非常明晰图画。现在内镜辅佐手术已成为处理完壁式手术胆脂瘤残留及复发的有用办法。
（4）内镜可用于完壁式手术后的二期探查手术，即在原耳后堵截中点经穿刺或作一1.0cm小堵截，将内镜引进乳突腔，分别用1.9mm、2.7mm、4.0mm的0°、30°、70°硬内镜调查乳突腔、鼓窦、上鼓室，对影响视界的安排—黏膜或纤维带等可用杯状钳咬除，以改进视界。若发现细小的胆脂瘤可在内镜下去除。然后做一小鼓膜堵截，插1.9mm的0°内镜查看中耳腔，可调查二窗、镫骨底板及下鼓室，查看有无胆脂瘤复发。如果查看中发现大的胆脂瘤，则改为耳后堵截，行标准的乳突完全治愈术。mckennan以为内镜用于完壁式手术后的“二期探查”，既能够缩短手术时刻，又可削减手术并发症，小的胆脂瘤能够一起切除，而不必进行敞开式手术，但对大的胆脂瘤明晰部位及范围后仍须改为惯例手术，才干完全铲除病变。
3．耳内镜对听骨链病变的诊治
耳内镜经鼓膜途径，可调查到圆窗、镫骨及其上结构、砧骨长脚、砧镫关节、锥拱起、镫骨肌腱、后鼓室窦、鼓室窦、鼓岬小桥、鼓岬下脚，面神经管，鼓室前、后峡及鼓室前下壁等结构。在缓慢中耳炎患者，术者可经鼓膜穿孔查看，了解鼓室病变状况及听骨链损坏程度。对传导性聋鼓膜完好者，可行鼓膜切开伸入内镜查看听骨链是否有先天性变形，听骨链有无内、外固定，脱位及听骨链交融等。依据具体状况确定手术政策。
4．外淋巴漏 因为某种原因所构成的的二窗膜决裂，mondini等报导先天性中、内耳变形而致外淋巴漏，头、耳部外伤或剧烈运动后，或医源性外淋巴漏，如镫骨手术或术中取肉芽致镫骨脱位或内陷，耳神经外科手术，尚有许多患者原因不明的外淋巴漏等。
对置疑有外淋巴漏者，可行耳纤维内镜查看术，对鼓膜完好者，在鼓膜表面用鼓膜麻醉剂后，在鼓膜后象限相当于二窗之间的鼓膜作一小堵截，用直径1mm的细纤维内镜经鼓膜堵截进入鼓室，查看时可让患者用力屏息，或许压榨患侧颈内静脉，可加速淋巴液的外溢，以助确诊。进行此项查看时多不建议耳部打针麻药，以防药液进入鼓室，而误以为是外淋巴漏。
5．颞骨骨折伴有外伤性面瘫、脑脊液耳漏
运用中耳内镜经鼓膜直接进行鼓室探查可明晰发作在面神经水平段骨折以及听骨链危害及脱位的状况。对骨折累及鼓室盖、走失、耳咽管顶部以及镫骨脱位构成的脑脊液耳漏也有明晰的定位含义。还有报导经颅中窝—乳突联合进路行面神经全程减压术，以及在耳内镜下经走失进路行先天性岩尖胆脂瘤铲除及面神经减压术。
6．咽鼓管中耳纤维内镜的运用
kimura于1989年初次介绍了经咽鼓管中耳内镜术，yamagnchi（1994）报导了患各种不同中耳疾病经咽鼓管中耳内镜查看的成果，并证明该项技能在确诊某些中耳疾病时有独特的优势。超细纤维内镜可经咽鼓管途径刺进中耳腔，可直接战胜硬管内镜对鼓膜内旁边面，鼓室窦等难以调查的缺陷，超细纤维内镜直径0.55~1.20mm，合适咽鼓管解剖生理的需求。
操作技能要比经鼓膜途径难，要在局麻或全麻下进行，首要在鼻内镜引导直视下刺进0.55~1.2mm的塑料或铅管套管，超细纤维内镜再经此套管进入咽鼓管和中耳，然后将套管撤退，窥镜边退边查看。查看中有必要留意窥镜依靠于套管帮忙滚动视角，不然其滚动视角难于超越45°，该镜可广泛运用于中耳病变确诊及中耳术后随访。但超细微纤维耳内镜技能难度较高，视界小，光线弱，该镜在中耳腔所在的空间方位判别困难，所以医生在运用该镜于患者之前，首要要了解中耳解剖，特别是后鼓室及鼓室前下壁解剖标志，查看者只能依靠某些特征性标志，才干判别镜头所在的方位，了解病变状况，拟定正确的处理计划。对超微细纤维耳内镜和中耳结构一样简单受损，应留意保护，此类窥镜若能添加调理及招引的装置，更便于手术操作。
经咽鼓管超细微纤维内镜进入鼓室后，其调查途径及抵达区域如下：
在调查进程中有3个解剖标志可供参考：①当内镜进入前鼓室时，首要看到的是张鼓膜肌腱，它与锤骨柄成75°夹角，于左耳似直立“7字”于右耳似反“7”字；②进入中鼓室时镫骨前足弓与砧骨长脚成75°夹角，似“l”字或反“l”字；③进入后鼓室时所见锥拱起为第三标志，据此标志能够区别鼓室窦、鼓室侧窦、鼓室后窦及面神经隐窝。咽鼓管内镜关于上、中、后鼓室及鼓窦入口处病变，内镜能供给较明晰图画，并能很好评估听骨链运动，但无法调查圆窗，故不能用于外淋巴漏的确诊。
3．微创的镫骨切开术及镫骨成形术
近年来展开了微创的镫骨切开术（stapedotomy）及镫骨成形术（stapedioplastly）。poe（2000）报导镫骨成形术适用于镫骨前的病灶，在纤维导光内镜引导下可明视镫骨前方，用氩离子激光（argonlaser）气化镫骨前足及在镫骨底板硬化灶后方堵截底板，松动镫骨后部，前庭窗，露出的部分用软骨衣掩盖，此术特色是不必活塞式人工镫骨，保存镫骨肌腱及环韧带，削减了活塞术式人工镫骨导致的术后感音神经性耳聋、晕厥、肉芽安排构成及砧骨坏死的并发症，保存镫骨肌腱可增进在噪声下的言语识别率及削减听觉过敏，保存环韧带可防止在露出强噪声环境中对内耳的危害，而起防护效果。
4．内镜在人工耳蜗植入术的运用
于1996年第一届亚太人工耳蜗植入评论会上，已有耳蜗内镜技能运用的报导。在耳蜗植入前经鼓阶刺进0.89mm变向的纤维内镜可调查到先天性耳蜗变形，最常见的是耳蜗单一的腔或不完全分隔，如mondini内耳变形最常见，这种变形还见于usher和charge等归纳征。耳蜗有不同程度纤维化或新骨构成至蜗管狭窄或阻塞等病变，直径0.35mm和0.5mm非变向性纤维内镜可刺进更深。实施内镜手术后未发现有出血及安排危害等状况报导。
wang（2000）报导在耳蜗微内镜引导下将co2激光导入鼓阶，使用激光的熔化和气化效果消除鼓阶内的新骨，使鼓阶复通，等于实施鼓阶成形术，为鼓阶骨化患者的人工耳蜗鼓阶电极植入创造条件。
王正敏（2002）报导在人工耳蜗电极植入前先行耳蜗微内镜查看，了解鼓阶内状况，挑选人工耳蜗植入术的习惯证，这样既可削减浪费，又进步耳蜗植入术的成功率。
5．耳内镜在耳神经外科的运用（endolymphatic sac surgery）
1994年内镜用于颅内手术有了新的打破。magnnan报导了脑桥小脑三角手术的经历，国内也于1994年开端内镜下脑桥小脑三角手术的根底及临床研讨。
用于耳神经外科的内镜为4mm，0°、30°、70°、90°等视角。内镜经乙状窦后进路或走失后进路入颅，经岩锥背面刺进3~4cm，即可见第ⅶ、ⅷ脑神经束进入内听道区的镜像，其深部为第ⅵ脑神经，其上方为三叉神经。内听道区及其周围邻近结构均一望而知。因具有各种视点内镜可补偿耳显微镜下难以断定或查明血管与神经的联系的缺乏，并能明晰显现各种结构之间相互联系扩大的立体图画，便于手术操作，故可进行多种耳神经外科手术，如对难治的梅尼埃病可通过内镜行前庭神经切除术。对顽固性耳鸣，行蜗神经堵截术。耳内镜内行显微血管减压术中能暴露神经根的rez区，可削减并发症的发作及术后反响。故便于对面肌痉挛行显微血管减压术，面神经疏理术及三叉神经痛的医治，听神经瘤去除术中可运用窥镜在实施肿瘤去除前，调查肿瘤与周围脑神经与血管的联系。可削减对周围安排的危害，肿瘤去除后，可用窥镜查看术腔各个旮旯，有无肿瘤残留及荫蔽的出血点。对脑ct及脑血管造影均无阳性发现，但临床又置疑有内听道及脑桥小脑三角区有占位性病变者可实施内镜具体查看和活检以明晰确诊。
要成功地将耳内镜运用于耳神经外科，应了解内听道区脑桥小脑三角解剖，并要把握内镜技能及在监督体系指导下手术操作办法。术中要操作稳、准、轻、细，防止内镜较大起伏的活动，不只能够完全处理病灶，亦可削减对脑安排的揉捏和神经血管的危害，能进步手术质量，添加手术的安全性。
跟着耳内镜性能不断的进步，耳科医生逐步广泛运用，堆集了丰富的经历，耳内镜将愈加显现出它的优越性和独到之处，它可作为耳显微外科、耳神经外科、微创、功用手术的重要组成部分。展望未来，耳内镜必将促进耳科学诊疗水平进步和展开。会有新的打破。
